判斷流程:

推測情況觀察檢驗

結果(正常值)

結膜蒼白是否為貧血

CBC(complete blood count)Hb(血紅素) : 9.7 g/dL 12-16↓(貧血)
Hct(
血比容) : 26.5 % 36-46↓(貧血)
MCV(
平均紅血球體積): 81.3 fL80-100
WBC(白血球) : 4720/uL4000-10000
PLT
(血小板) : 13.2/uL15-40萬)(註一)

               ↓  
高血壓、下肢水腫是否由腎絲球病變引起?

Urine顯微鏡

血尿(紅血球0-2顆)(腎絲球問題 OR 尿道刮傷?
中度蛋白尿(腎發炎)需進一步檢測
變形紅血球
:70%(腎絲球問題)(註二)
顆粒狀圓柱(註三)

 24小時尿蛋白5.6g/天(100-150mg/天)(腎絲球基底膜破壞)
               ↓  
腎功能異常程度血液尿素氮與肌酸酐(非好方法)BUN(Blood Urea Nitrogen) : 21mg/dL5-20
Cr(Creatinine) :1.8 mg/dL0.7-1..5(腎障礙)
               
原發性腎絲球炎造成腎病變?(見B-2 14-1 腎絲球疾病(註五)疫檢驗(補體、抗核抗體)Serum C3 : 42 mg/dL90-180(註四)
Serum C4 :3.5 mg/dL10-40↓(體內有抗原抗體的複合物導致補體消耗)
ANA(Antinuclear antibody) test :1:40 Negative
次發全身性疾病造成腎病變?風濕因子(註六)RF(rheumatoid factor) test1:1280 Positive(<15)(慢性發炎活化自體免疫抗體)
 凝球蛋白清中冷凝球蛋白: Positive(冷凝球蛋白血症引起的腎絲球腎炎)
                ↓  
幾型的冷凝球蛋白血症?清免疫蛋白電
IgM :單株
IgG :多株(第二型冷凝球蛋白血症)
               
C型肝炎相關冷凝球蛋白血症?C型肝炎檢測(見B-3 12 主要肝炎病毒標記的臨床意義Serum Anti-HCV :Positive(見B-4 4.64 對於anti-HCV抗體呈陽性病患的診斷流程)
Serum PCR(確定感染C肝)
肝功能指數是否異常?清酵素(註七、白蛋白AST(asparate transaminase) : 28 U/L0-37
A
LT(alanine transaminase) : 15 U/L0-40
S
erum albumin : 3.3 g/dL3.5-5.5
               ↓  
C型肝炎相關冷凝球蛋白血症的症狀及治療方式?(見B-4 1  紫斑、腎臟病變為中度到重度症狀-治療1+2


註一:血小板減少症為PLT<10/uL 

註二:變形紅血球<10-15%是尿道問題造成 

註三:正常情況下,腎小管會分泌T-H蛋白,經腎小管塑形後,就會形成像「米苔目」樣的透明圓柱,圓柱中加入細胞就形成細胞圓柱,所以腎絲球炎會出現紅血球圓柱、腎盂炎是白血球圓柱、腎小管壞死是顆粒圓柱、腎病症候群是脂肪圓柱、腎衰竭則是蠟樣寬圓柱。

註四:當抗體與入侵病原體的抗原(如細菌)發生專一性的結合後抗體值定區便與補體蛋白分子直接結合,被活化的補體蛋白聚集形成細胞膜攻擊複合體 (membrane attack complex),能碳入病原菌的雙層脂膜,使其穿孔導致細胞溶解,作用方式與細胞毒性T細胞非常相似只是補體蛋白的目標細胞為入侵者本身,而非個體細胞。

註五:當懷疑腎絲球腎炎或腎病症候群(腳腫、蛋白尿、低蛋白血症、高血脂)其中檢驗項目之就是「類風濕因子(rheumatoid factor, RF)其他檢驗項目有: 補體C3C4B型肝炎、C型肝炎、抗核抗體ANA、免疫球蛋白IgA, IgM, IgG等檢測類風濕因子偏高時要懷疑「冷凝球蛋白血症」引起之腎絲球腎炎(腳腫、蛋白尿)

註六:產生類風濕因子的風溼疾病及其發生率:類風溼性關節炎 50-90%紅班性狼瘡 15-35%Sjogren氏症候群 75-95%硬皮症 0-33%多發性肌炎皮肌炎 5-10%混合性結締組織疾病 50-60%Wagener氏肉芽腫 40-50%牛皮癬關節炎 5-10%僵直性脊椎炎 5-10%退化性關節炎 5-10%痛風 5-10%感染性心內膜炎 25-50%原發性膽汁性肝硬化 45-70%寄生蟲病 20-90%

註七:ASTGOT(glutamate-oxaloacetate aminotransferase)ALTGPT(glutamate-pyruvate aminotransferase)是人體內各種臟器(如:肝臟、心臟、肌肉......)細胞內的重要酵素,用來參與體內重要胺基酸的合成,當這些臟器的細胞發炎時,由於細胞通透性改變,或者細胞本身的破壞,就會使血清中的GOTGPT增加。

 

診斷:C型肝炎相關冷凝球蛋白血症+合併腎炎

 

治療1口服類固醇。

治療2皮下打干擾素半年到一年,合併雷巴威林,以根除C型肝炎病毒。雖然干擾素有健忘、憂鬱的副作用,但C型肝炎產生肝癌的機率是10%(見B-4 4.59

注意事項:此病屬次發性高血壓,較易治療,但不能隨意補充高蛋白飲食,以免腎小管負擔太大,產生毒性。

 

癒後評估:腎病變及肝炎恢復情形(Urine正常+補體正常)

以後必須追蹤以防復發(測UrineC3C4


    24小時尿蛋白(見B-2 補充一)

由於腎絲球的基底膜帶負電荷,且只有水分與分子量小於50.000Da的溶質,才可以通過腎絲球囊膜而形成過濾液,因此帶負電且分子量大的蛋白質無法通過腎絲球。正常情況下,可通過腎絲球形成過濾液的蛋白質約為10~25mg/dl(18~45g/)其中絕大部分會被腎小管再吸收,最後出現在尿中的蛋白質濃度僅為10~20 mg/dl(<150mg/)若高於此濃度則稱為蛋白尿。正常尿液中主要的蛋白質成份為血漿蛋白(約佔60%,如白蛋白及免疫球蛋白等)和腎臟本身所分泌的蛋白質(約佔40%,Tamm-Horsfall蛋白質.UrokinaseIgA)若檢驗出來蛋白尿的情況,需進ㄧ步檢測定量24小時的尿蛋白總量、血中及尿中肌酸酐(creatinine)的含量、或腎功能檢查與尿沉渣。

單純的蛋白尿,也就是指無其他腎臟病,全身性疾病或尿液沈渣異常的蛋白尿,這類蛋白尿又可區分為良性單純性蛋白尿以及持續性單純性蛋白尿,前者的原因可能是功能性,如發燒、劇烈運動、寒冷、情緒壓力、以及懷孕;另外一些是與姿勢有關,這類患者有80%是以暫時性的蛋白尿表現,其餘的20%表現持續性蛋白尿者可能會有腎功能的惡化。與疾病相關的蛋白尿,可依尿蛋白的多寡大略區分尿蛋白的起源:每天尿蛋白量少於2者通常是腎小管及間質病變、血管性腎病變、部分腎絲球病變以及一些全身性疾病如高血壓等,而每日蛋白尿大於3.5者多半是有腎絲球的疾病,它可源因於全身性疾病或是腎病本身。

 

    BUN/Cr腎功能檢查

尿素氮基本上是由尿素的生成與排泄的均衡決定的,所以和蛋白攝取量、蛋白代謝機能、腎機能約三個因子有很密切的關連。BUN 20-25mg/dL為異常臨界值,出現時要檢討有沒有脫水、發燒、貧血、常用藥等影響因素,同時還要進行尿蛋白、尿沈渣、肌酸酐廓清試驗等檢查,如果其他檢查也出現異常值,可能有腎臟的疾病,腎機能可能低於正常的30-40%

因此,如果平時這個值超過50mg/dl時,大概就是腎衰竭。尿素氮顯示異常值的疾病:

 

可 能 的 疾 病

顯示高值時

1. 尿素氮的排泄障礙引起時:腎衰竭(腎絲球體機能低下)、脫水、浮腫、閉塞性尿路疾病

2. 尿素氮製造過多時:攝取高蛋白食品、感染症、癌症、糖尿病、甲狀腺機能亢進症、外科手術、消化管出血。

顯示低值時

1. 尿素氮製造太少時:肝衰竭(肝硬化,猛暴性肝炎)、低蛋白食品攝取、懷孕、成長荷爾蒙。

2.    尿素氮的排泄過剩時:利尿、尿崩症引起的多尿。

肌酸酐由肌肉中當作能源使用後的肌酸及肌酸-磷酸形成,再放出到血液中,每個人製造出來的量差不多一定;但這和肌肉量成正比,所以肌肉量減少,肌酸酐量減少。肌酸酐在腎絲球過濾,血液中肌酸酐的測定,在觀察腎功能是否正常時非常重要,肌酸酐的值愈高,腎臟的障礙愈大。但要注意,老人、肌肉萎縮及長期躺在病床上的人中,肌肉量降低時,血液中的肌酸酐就會變正常值的範圍。肌酸酐為異常值時的疾病:

 

可 能 疾 病

顯示高值時

1. 腎實質障礙(急性腎炎、慢性腎炎)
2.
尿路閉塞性疾病(前列腺肥大、腎臟結石、腎盂腎炎等)
3.
尿管結腸吻合
4.
血液濃縮(火傷、脫水症)

顯示低值時

1. 尿崩症
2.
肌肉萎縮

 

    冷凝球蛋白血症(cryoglobulins)

為一特殊的免疫球蛋白(immunoglobulins),在較冷溫度下,具有可逆性沈澱(reversibly precipitate),或凝集成可逆性的膠狀(gel)物質,但於加溫後,即再度溶解。要做全血清(whole serum)的免疫球蛋白定量分析、蛋白質電泳和免疫電泳來區分屬於何種型式冷凝球蛋白。主要症狀為:60%有血管性紫斑(vascular purpura)50%有雷諾氏現象肝腫大、35%有關節痛關節炎、20%有腎炎、肝腫大等。

一、Type I cryoglobulins由單株免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin)構成,由多發性骨髓瘤 Waldenstrom’s macroglobulinemia和一些淋巴增lymphoproliferative diseases)引起。一般來說,血中冷凝球蛋白濃度較(>5 mg/ml)

二、Type II cryoglobulins含兩類以上免疫球蛋白,其中一單株(monoclonal), 單株免疫球蛋白IgM一為多株免疫球蛋白IgGIgM 風濕性因活性(rheumatoid factor activity)作抗原IgG (IgG亦可能作抗體)合。年有很多文獻指其和C型肝炎有切相關,在許多Type II 冷凝球蛋白血症病人的冷凝沈澱物(cryoprecipitate)和血漿中,可發現有HCV RNApolyclonal IgG anti-HCV的存在。當一些淋巴增病和自體免疫(autoimmune disorders)亦會引起。一般來說,血中冷凝球蛋白濃度較低(<1 mg/ml)

三、Type III cryoglobulins含兩類以上免疫球蛋白,均為多株(polyclonal),超90%的病例IgM rheumatoid factor IgG。在三冷凝球蛋白中,Type III最常見多由自體免疫(SLE),全結締組織疾病(systemic connective tissue diseases)持續性感(persistent infections)引起。一般來說,血中冷凝球蛋白濃度較低

selfguard 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(1) 人氣()


留言列表 (1)

發表留言
  • emily
  • 請問文中(見B- 表1)在哪??