冷凝球蛋白血症合併腎炎 @ 健康守護天使

判斷流程：

推測情況	觀察檢驗	結果(正常值)
結膜蒼白是否為貧血？	CBC(complete blood count)	Hb(血紅素) : 9.7 g/dL （12-16）↓（貧血） Hct(血比容) : 26.5 % （36-46）↓（貧血） MCV(平均紅血球體積): 81.3 fL（80-100） WBC(白血球) : 4720/uL（4000-10000） PLT(血小板) : 13.2萬/uL（15萬-40萬）（註一）
↓
高血壓、下肢水腫是否由腎絲球病變引起？	Urine顯微鏡	血尿（紅血球0-2顆）（腎絲球問題 OR 尿道刮傷？）中度蛋白尿（腎發炎）需進一步檢測變形紅血球 :70%（腎絲球問題）（註二）顆粒狀圓柱（註三）
	24小時尿蛋白	5.6g/天（100-150mg/天）（腎絲球基底膜破壞）
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腎功能異常程度？	血液尿素氮與肌酸酐（非好方法）	BUN(Blood Urea Nitrogen) : 21mg/dL（5-20） Cr(Creatinine) :1.8 mg/dL（0.7-1..5）（腎障礙）
↓
原發性腎絲球炎造成腎病變？（見B-2 表14-1 腎絲球疾病）（註五）	免疫檢驗（補體、抗核抗體）	Serum C3 : 42 mg/dL（90-180）↓（註四） Serum C4 :3.5 mg/dL（10-40）↓（體內有抗原抗體的複合物導致補體消耗） ANA(Antinuclear antibody) test :1:40 Negative
次發全身性疾病造成腎病變？	類風濕因子（註六）	RF(rheumatoid factor) test：1:1280 Positive(<15)（慢性發炎活化自體免疫抗體）
	冷凝球蛋白	血清中冷凝球蛋白: Positive（冷凝球蛋白血症引起的腎絲球腎炎）
↓
第幾型的冷凝球蛋白血症？	血清免疫蛋白電泳	IgM :單株 IgG :多株（第二型冷凝球蛋白血症）
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C型肝炎相關冷凝球蛋白血症？	C型肝炎檢測(見B-3 表12 主要肝炎病毒標記的臨床意義）	Serum Anti-HCV :Positive（見B-4 圖4.64 對於anti-HCV抗體呈陽性病患的診斷流程) Serum PCR（確定感染C肝)
肝功能指數是否異常？	血清酵素（註七）、白蛋白	AST(asparate transaminase) : 28 U/L（0-37） ALT(alanine transaminase) : 15 U/L（0-40） Serum albumin : 3.3 g/dL（3.5-5.5）
↓
C型肝炎相關冷凝球蛋白血症的症狀及治療方式？（見B-4 表1 ）		紫斑、腎臟病變為中度到重度症狀-治療1+2

註一：血小板減少症為PLT<10萬/uL。

註二：變形紅血球<10-15%是尿道問題造成。

註三：正常情況下，腎小管會分泌T-H蛋白，經腎小管塑形後，就會形成像「米苔目」樣的透明圓柱，圓柱中加入細胞就形成細胞圓柱，所以腎絲球炎會出現紅血球圓柱、腎盂炎是白血球圓柱、腎小管壞死是顆粒圓柱、腎病症候群是脂肪圓柱、腎衰竭則是蠟樣寬圓柱。

註四：當抗體與入侵病原體的抗原(如細菌)發生專一性的結合後，抗體值定區便與補體蛋白分子直接結合，被活化的補體蛋白聚集形成細胞膜攻擊複合體 (membrane attack complex)，能碳入病原菌的雙層脂膜，使其穿孔導致細胞溶解，作用方式與細胞毒性T細胞非常相似，只是補體蛋白的目標細胞為入侵者本身，而非個體細胞。

註五：當懷疑腎絲球腎炎或腎病症候群(腳腫、蛋白尿、低蛋白血症、高血脂)，其中檢驗項目之一就是「類風濕因子(rheumatoid factor, RF)」，其他檢驗項目有: 補體C3、C4、B型肝炎、C型肝炎、抗核抗體ANA、免疫球蛋白IgA, IgM, IgG等檢測。類風濕因子偏高時，要懷疑「冷凝球蛋白血症」引起之腎絲球腎炎(腳腫、蛋白尿)。

註六：產生類風濕因子的風溼疾病及其發生率：類風溼性關節炎 50-90%、紅班性狼瘡 15-35%、Sjogren氏症候群 75-95%、硬皮症 0-33%、多發性肌炎皮肌炎 5-10%、混合性結締組織疾病 50-60%、Wagener氏肉芽腫 40-50%、牛皮癬關節炎 5-10%、僵直性脊椎炎 5-10%、退化性關節炎 5-10%、痛風 5-10%、感染性心內膜炎 25-50%、原發性膽汁性肝硬化 45-70%、寄生蟲病 20-90%

註七：AST＝GOT(glutamate-oxaloacetate aminotransferase)，ALT＝GPT(glutamate-pyruvate aminotransferase)，是人體內各種臟器(如：肝臟、心臟、肌肉......)細胞內的重要酵素，用來參與體內重要胺基酸的合成，當這些臟器的細胞發炎時，由於細胞通透性改變，或者細胞本身的破壞，就會使血清中的GOT、GPT增加。

診斷：C型肝炎相關冷凝球蛋白血症+合併腎炎

治療1：口服類固醇。

治療2：皮下打干擾素半年到一年，合併雷巴威林，以根除C型肝炎病毒。雖然干擾素有健忘、憂鬱的副作用，但C型肝炎產生肝癌的機率是10%（見B-4 圖4.59）

注意事項：此病屬次發性高血壓，較易治療，但不能隨意補充高蛋白飲食，以免腎小管負擔太大，產生毒性。

癒後評估：腎病變及肝炎恢復情形（Urine正常+補體正常）

以後必須追蹤以防復發（測Urine及C3、C4）

◎ 24小時尿蛋白（見B-2 補充一）

由於腎絲球的基底膜帶負電荷，且只有水分與分子量小於50.000Da的溶質，才可以通過腎絲球囊膜而形成過濾液，因此帶負電且分子量大的蛋白質無法通過腎絲球。正常情況下，可通過腎絲球形成過濾液的蛋白質約為10~25mg/dl(18~45g/天)，其中絕大部分會被腎小管再吸收，最後出現在尿中的蛋白質濃度僅為10~20 mg/dl(<150mg/天)，若高於此濃度則稱為蛋白尿。正常尿液中主要的蛋白質成份為血漿蛋白(約佔60%,如白蛋白及免疫球蛋白等)和腎臟本身所分泌的蛋白質(約佔40%,如Tamm-Horsfall蛋白質.Urokinase與IgA等)，若檢驗出來蛋白尿的情況，需進ㄧ步檢測定量24小時的尿蛋白總量、血中及尿中肌酸酐(creatinine)的含量、或腎功能檢查與尿沉渣。

單純的蛋白尿，也就是指無其他腎臟病，全身性疾病或尿液沈渣異常的蛋白尿，這類蛋白尿又可區分為良性單純性蛋白尿以及持續性單純性蛋白尿，前者的原因可能是功能性，如發燒、劇烈運動、寒冷、情緒壓力、以及懷孕；另外一些是與姿勢有關，這類患者有80%是以暫時性的蛋白尿表現，其餘的20%表現持續性蛋白尿者可能會有腎功能的惡化。與疾病相關的蛋白尿，可依尿蛋白的多寡大略區分尿蛋白的起源：每天尿蛋白量少於2克者通常是腎小管及間質病變、血管性腎病變、部分腎絲球病變以及一些全身性疾病如高血壓等，而每日蛋白尿大於3.5克者多半是有腎絲球的疾病，它可源因於全身性疾病或是腎病本身。

◎ BUN/Cr腎功能檢查

尿素氮基本上是由尿素的生成與排泄的均衡決定的，所以和蛋白攝取量、蛋白代謝機能、腎機能約三個因子有很密切的關連。BUN 20-25mg/dL為異常臨界值，出現時要檢討有沒有脫水、發燒、貧血、常用藥等影響因素，同時還要進行尿蛋白、尿沈渣、肌酸酐廓清試驗等檢查，如果其他檢查也出現異常值，可能有腎臟的疾病，腎機能可能低於正常的30-40%。

因此，如果平時這個值超過50mg/dl時，大概就是腎衰竭。尿素氮顯示異常值的疾病：

可　能　的　疾　病

顯示高值時

1. 尿素氮的排泄障礙引起時：腎衰竭(腎絲球體機能低下)、脫水、浮腫、閉塞性尿路疾病

2. 尿素氮製造過多時：攝取高蛋白食品、感染症、癌症、糖尿病、甲狀腺機能亢進症、外科手術、消化管出血。

顯示低值時

1. 尿素氮製造太少時：肝衰竭(肝硬化，猛暴性肝炎)、低蛋白食品攝取、懷孕、成長荷爾蒙。

2. 尿素氮的排泄過剩時：利尿、尿崩症引起的多尿。

肌酸酐由肌肉中當作能源使用後的肌酸及肌酸-磷酸形成，再放出到血液中，每個人製造出來的量差不多一定；但這和肌肉量成正比，所以肌肉量減少，肌酸酐量減少。肌酸酐在腎絲球過濾，血液中肌酸酐的測定，在觀察腎功能是否正常時非常重要，肌酸酐的值愈高，腎臟的障礙愈大。但要注意，老人、肌肉萎縮及長期躺在病床上的人中，肌肉量降低時，血液中的肌酸酐就會變正常值的範圍。肌酸酐為異常值時的疾病：

	可　能　疾　病
顯示高值時	1. 腎實質障礙(急性腎炎、慢性腎炎) 2. 尿路閉塞性疾病(前列腺肥大、腎臟結石、腎盂腎炎等) 3. 尿管結腸吻合 4. 血液濃縮(火傷、脫水症)
顯示低值時	1. 尿崩症 2. 肌肉萎縮

◎ 冷凝球蛋白血症(cryoglobulins)

為一特殊的免疫球蛋白(immunoglobulins)，在較冷溫度下，具有可逆性沈澱(reversibly precipitate)，或凝集成可逆性的膠狀(gel)物質，但於加溫後，即再度溶解。要做全血清(whole serum)的免疫球蛋白定量分析、蛋白質電泳和免疫電泳來區分屬於何種型式冷凝球蛋白。主要症狀為：60%有血管性紫斑(vascular purpura)、50%有雷諾氏現象肝腫大、35%有關節痛關節炎、20%有腎炎、肝腫大等。

一、Type I cryoglobulins：由單株免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin)構成，主要由多發性骨髓瘤、 Waldenstrom’s macroglobulinemia、和一些淋巴增生疾病（lymphoproliferative diseases）引起。一般來說，血清中冷凝球蛋白濃度較高(>5 mg/ml)。

二、Type II cryoglobulins：含兩類以上免疫球蛋白，其中一類為單株(monoclonal), 大多為單株免疫球蛋白IgM，另一為多株免疫球蛋白IgG。IgM 通常具風濕性因子活性(rheumatoid factor activity)和作抗原的IgG (IgG亦可能作抗體)結合。近年有很多文獻指出其和C型肝炎有密切相關，在許多的Type II 冷凝球蛋白血症病人的冷凝沈澱物(cryoprecipitate)和血漿中，可發現有HCV RNA和polyclonal IgG anti-HCV的存在。當然一些淋巴增生疾病和自體免疫疾病(autoimmune disorders)亦會引起。一般來說，血清中冷凝球蛋白濃度較低(<1 mg/ml)。

三、Type III cryoglobulins：含兩類以上免疫球蛋白，均為多株(polyclonal)，超過90%的病例含有IgM rheumatoid factor 和IgG。在三類冷凝球蛋白中，Type III最常見。多由自體免疫疾病(如SLE)，全身性結締組織疾病(systemic connective tissue diseases)和持續性感染症(persistent infections)引起。一般來說，血清中冷凝球蛋白濃度較低。